附件1

行政审批告知承诺书

（《公共场所卫生许可证》新办）

〔＿＿＿年〕第＿＿号

申请人：

（自然人）

姓 名：＿＿＿＿

证件类型：＿＿＿证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（法人）

单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

证件类型：＿＿＿证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

法定代表人（负责人）：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系方式： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿

委托代理人：

姓 名：＿＿＿＿＿

证件类型： ＿＿＿编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

行政审批机关： （公章）

联系人姓名：＿＿＿＿＿ 联系方式： ＿＿＿＿＿＿＿＿

行政审批机关的告知

本行政审批机关就行政审批事项告知如下：

一、审批依据

本行政审批事项的依据为：

1.《公共场所卫生管理条例》第四条：国家对公共场所实行“卫生许可证”制度。

“卫生许可证”由设区的市级、县级人民政府疾病预防控制部门签发。

2.《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十五条第二款：公共场所卫生许可证有效期为4年。

二、法定条件

本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：

1.经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。

2.公共场所经营者应当按照卫生标准、规范要求对公共场所

的空气、微小气候（湿度、温度、风速）、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范要求。

3.公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）

职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健

全卫生管理制度和卫生管理档案。

4.公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。

三、应当提交的材料

根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：

（一）《宁夏公共场所卫生许可证（新办）申请表》，申请表内附法定代表人或负责人身份证明复印件；

（二）企业（个体）营业执照（或民办非企业单位登记证书、

事业单位法人证书等经营主体证明文件）复印件；

（三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；

（四）由符合相应国家标准、规范要求的检测机构出具的1年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供1年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告；

（五）公共场所卫生管理制度。

四、承诺的期限和效力

申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批机关将当场作出行政审批决定并发放《公共场所卫生许可证》。

申请人作出不实承诺或者违反承诺的，行政审批机关将依法

作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。

五、监督和法律责任

对于游泳场所和使用中央空调等卫生安全要求高的公共场所，申请人提出事前进行公共场所卫生现场指导需求的，本机关可以根据需要组织开展公共场所卫生现场指导服务。

疾控部门将在公共场所取得新办卫生许可证后的2个月内，对申请人的承诺内容是否属实组织进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，疾控部门将要求其限期整改，逾期拒不整改或者整改后仍不符合法定条件的，本机关依法撤销行政审批决定。

申请人的承诺

申请人就申请的行政审批事项，现作出下列承诺：

（一）所填写的基本信息真实、准确；

（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；

（三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；

（四）上述陈述是申请人真实意思的表示；

（五）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

申请人（委托代理人）： 行政审批机关：

（签字盖章） （盖章）

年 月 日 年 月 日

（一式两份）

附件2

行政审批告知承诺书

（《公共场所卫生许可证》延续）

〔＿＿＿年〕第＿＿号

申请人：

（自然人）

姓 名：＿＿＿＿

证件类型：＿＿＿证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（法人）

单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

证件类型：＿＿＿证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

法定代表人（负责人）：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系方式： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿

委托代理人：

姓 名：＿＿＿＿＿

证件类型： ＿＿＿编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

行政审批机关： （公章）

联系人姓名：＿＿＿＿＿ 联系方式： ＿＿＿＿＿＿＿＿

行政审批机关的告知

本行政审批机关就行政审批事项告知如下：

一、审批依据

本行政审批事项的依据为：

《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十五条第二款：公共场所卫生许可证有效期为4年；第二十七条第三款：公共场所经营者需要延续卫生许可证的，应当在卫生许可证有效期届满30日前，向行政审批机关提出申请。

二、法定条件

本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：

1.经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定；

2.公共场所经营者应当按照卫生标准、规范要求对公共场所的空气、微小气候（湿度、温度、风速）、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范要求；

3.公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专(兼)职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案；

4.公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可

上岗。

三、应当提交的材料

根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：

（一）《宁夏公共场所卫生许可证（延续）申请表》；

（二）《公共场所卫生许可证》原件；

（三）企业（个体）营业执照（或民办非企业单位登记证书、

事业单位法人证书等经营主体证明文件）复印件；

由符合相应国家标准、规范要求的检测机构出具的1年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供1年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告；

公共场所卫生管理制度。

四、承诺的效力

申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批机关将当场作出行政审批决定并发放《公共场所卫生许可证》。

申请人作出不实承诺或者违反承诺的，行政审批机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。

五、监督和法律责任

对于游泳场所和使用中央空调等卫生安全要求高的公共场

所，申请人提出事前进行公共场所卫生现场指导需求的，本机关

可以根据需要组织开展公共场所卫生现场指导服务。

疾控部门将在公共场所取得卫生许可证（延续）后的2个月内，对申请人的承诺内容是否属实组织进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，疾控部门将要求其限期整改，逾期拒不整改或者整改后仍不符合法定条件的，本机关依法撤销行政审批决定。

申请人的承诺

申请人就申请的行政审批事项，现作出下列承诺：

（一）所填写的基本信息真实、准确；

（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；

（三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；

（四）上述陈述是申请人真实意思的表示；

（五）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

申请人（委托代理人）： 行政审批机关：

（签字盖章） （盖章）

年 月 日 年 月 日

（一式两份）